Terrible triade du coude et paralysie ulnaire

Ce patient âgé de 68 ans, droitier, est adressé en consultation spécialisée 11 mois après une chute d’une échelle d’une hauteur de plusieurs mètres, avec traumatisme du coude gauche pris en charge dans un autre établissement. Il s’agissait d’une TTC (terrible triade du coude - Hotchkiss). Depuis l’accident, il présente des signes évidents de paralysie ulnaire gauche avec amyotrophie sévère de la première commissure, ébauche de griffe rétractile partiellement réductible sur l’auriculaire.

Un bilan électromyographique a été réalisé, qui retrouve une abolition complète de tous les paramètres sensitifs et moteurs ulnaires au coude. Pas de compression associée du médian, pas d’arguments électriques pour une atteinte du plexus. Lors de la chute, il a présenté une fracture-luxation du coude, avec fracture comminutive de la tête radiale, cette dernière ayant nécessité la réalisation d’une arthroplastie prothétique. Le bilan fonctionnel du coude est rassurant, avec une flexion et une extension complète, sans douleur significative, avec une laxité interne modérée, sans valgus séquellaire.

Le bilan d’imagerie retrouve des calcifications internes douloureuses à la palpation.

L’interrogatoire ne semble pas en faveur d’une paralysie ulnaire d’emblée, l’inspection ne retrouve aucune cicatrice interne au coude. Une exploration chirurgicale est réalisée.

La TTC de Hotchkiss est de description récente (1996) et de mauvais pronostic fonctionnel : Raideur du coude/instabilité/valgus. Dans ce cas, le résultat fonctionnel est plus qu’honorable, avec un secteur angulaire restitué, une laxité faible, sans valgus.

Ici, la seule complication est d’ordre neurologique, confirmée par l’EMG. On peut évoquer plusieurs hypothèses :

-Une lésion traumatique d’emblée, peu probable d’après l’interrogatoire du blessé

-Une lésion iatrogène possible mais l’examen ne retrouve pas de cicatrice interne

-Une compression secondaire, peut être en rapport avec des calcifications articulaires.

Dans tous les cas, une exploration s’impose, avec discussion concernant une éventuelle transposition antérieure du nerf ulnaire.

L’exploration est réalisée sous bloc plexique et garrot pneumatique. Le nerf est exploré de proximal en distal, et libéré jusqu’à l’arcade d’OSBORNE. La mobilisation du coude en extension et en flexion ne révèle pas d’instabilité du nerf ulnaire, qui est donc laissé in situ.

Le premier contrôle à 24h constate une quasi-disparition des paresthésies, et après quelques semaines une amélioration partielle de la griffe rétractile de l’auriculaire. L’amyotrophie de 1°commissure est probablement définitive.

On a estimé que l’absence d’instabilité du nerf ulnaire après sa libération ne justifiait pas la réalisation d’une transposition antérieure, jugée inutilement délabrante. La récupération sensitive et motrice est complète à 6 mois. La gène dans la pince pollici-digitale est jugée trop faible pour justifier d’un geste spécifique.