Un «banal» abcès de la main

Cette patiente de 79 ans, ancienne agricultrice, se présente en consultation spécialisée 3 semaines après une blessure au dos de la main gauche, sans doute par une écharde.

A l’initiative de son médecin traitant, elle a bénéficié d’une antibiothérapie probabiliste 2 semaines auparavant (pyostacine : 1gr matin et soir pendant une semaine), sans effet sur l’évolution de ce qui est considéré comme un abcès, dont s’écoulait un liquide louche, évoquant une infection d’origine traumatique (non constatée à la consultation secondaire).

Elle est prise en charge au bloc opératoire, pour excision simple de la lésion infectieuse. L’intervention est réalisée sous anesthésie plexique, sans difficulté technique, avec fermeture directe de la plaie opératoire. On réalise un double bilan, bactériologique et anatomopathologique. Les suites opératoires immédiates sont simples ; les prélèvements bactériologiques reviennent négatifs. L’anatomopathologie pose le diagnostic de carcinome épidermoïde (carcinome spinocellulaire) dont la résection est incomplète. On décide d’une reprise chirurgicale avec une marge >5mm, avec repérage de la pièce de résection. Celle-ci est désormais complète, toutes les marges sont en zone saine. La couverture est assurée par une greffe de peau totale dont la cicatrisation est acquise en 2 à 3 semaines. Le bilan d’extension repose sur un examen clinique des aires ganglionnaires avec contrôle échographique (négatif)

Le piège principal dans ce dossier réside dans l’hypothèse initiale d’une infection d’origine traumatique. En reprenant l’interrogatoire de la patiente, à aucun moment elle n’a mentionné de tumeur cutanée avant sa blessure, mais l’âge de la patiente, son activité professionnelle et une zone concernée exposée au soleil (dos de la main, visage, …) doit faire évoquer la présence d’une tumeur cutanée. L’analyse anatomo-pathologique de toute lésion cutanée, même suspecte d’infection est indispensable, et, dans ce dossier, se contenter d’une analyse bactériologique aurait constitué une perte de chance.

Le carcinome épidermoïde est réputé moins agressif que le mélanome, pour autant la dissémination à distance plus rare est compensée par sa grande fréquence dans ce type de population (sujet âgé, métier d’extérieur, surfaces exposées au soleil). Il ne semble pas y avoir consensus concernant le bilan d’extension. L’exérèse doit être en zone saine sur toutes les marges, celles-ci doivent faire au minimum 5 mm. Dans le cas de la main, la résection en profondeur peut être limitée par la présence d’éléments nobles ou d’une pièce osseuse.

Un bilan d’extension est nécessaire. Certains auteurs recommandent d’emblée un scanner abdomino-thoracique pour les formes particulièrement agressives, fortement étendues ou avec un envahissement en profondeur. Pour d’autres, un bilan clinique et échographique des aires ganglionnaires serait suffisant.

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