Récit clinique
Ce patient droitier, ouvrier agricole, âgé de 58 ans, est transféré par un service de secours pour un écrasement grave de la main gauche (AT) réalisant l’équivalent d’une main de presse (marteau pilon pour poteaux de vigne). Le bilan lésionnel fait état d’un délabrement sévère de face palmaire des 3° et 4° rayons, d’une dévascularisation avec destruction de l’IPD du 5° rayon.
Seule la pince pouce-index est indemne.
En raison des lésions, le 5° bénéficie d’emblée d’une amputation à mi-hauteur de la deuxième phalange. L’exploration des faces palmaires du médius et de l’annulaire retrouve un délabrement sévère des parties molles, une dilacération des tendons fléchisseurs profond et superficiel sur les deux rayons, une très sévère contusion des paquets vasculaires et nerveux collatéraux des deux rayons, sans solution de continuité. Il n’y a pas de solution microchirurgicale.
Du point de vue ostéo-articulaire : Luxation instable de l’IPD du IV° et fracture articulaire de l’IPD du III°.
L’articulation IPD du médius bénéficie d’une arthrodèse d’emblée tandis qu’un simple brochage de réalignement est réalisé sur l’IPD du IV° rayon. En l’absence de geste vasculaire spécifique, on se contente d’une couverture cutanée des 3° et 4° rayons à l’aide de lambeaux Cross-Finger (index sur le médius, médius sur l’annulaire) dont les sites donneurs sont couverts par une greffe de peau totale prélevée à l’avant-bras. Un traitement antalgique et anti-agrégant est mis en place, le blessé est hospitalisé pour surveillance. Les soins sont réalisés de façon journalière.
Après quelques jours apparaît une nécrose distale, qui impose une amputation du troisième et du quatrième rayon au col de la première phalange.
Malheureusement l’issue était prévisible : Ce type d’accident, qui comporte une notion d’écrasement de plusieurs tonnes, associant des lésions ostéo-articulaires tégumentaires et vasculaires, pose d’importantes difficultés pour le sauvetage des chaînes digitales.
Si l’amputation d’emblée du 5° rayons était justifiée par la dévascularisation et les lésions tégumentaires et ostéo-articulaires, l’amputation des III° et IV° rayons était en revanche injustifiable en raison d’une vascularisation précaire mais conservée.
L’absence de solution de continuité vasculaire n’a pas permis de geste de revascularisation, et la nécrose secondaire est le reflet d’une thrombose étagée des artères collatérales des deux chaînes digitales, inaccessible à un geste de revascularisation.
En application du principe du TTMP on a tenté de solutionner ce cas difficile en un seul temps opératoire du point de vue ostéo-articulaire et du point de vue tégumentaire. Un lambeau radial aurait pu être proposé pour couvrir les faces palmaires des chaînes digitales, mais l’on a préféré opter pour une solution locale et garder l’option régionale en solution de recours.
En définitive, une amputation des III° et IV° rayons est réalisée à 3 semaines d’évolution. Le patient ne conserve que la pince pouce-index.
En raison de son âge et de l’absence de solution de reclassement, il a été licencié pour inaptitude et fera valoir ses droits à la retraite à l’issue de la période de chômage.
POINTS À RETENIR
main de presse
lésions multi-tissulaires sévères.
