Main de presse: Stratégie thérapeutique

Ce patient droitier, âgé d’une cinquantaine d’années, chef de chantier, est transféré par le SAMU pour écrasement de la main droite par une dalle de béton qui a rompu ses attaches (AT). Il est assez rare que le blessé « donne le coup de main » à ses équipes, son poste est plutôt organisationnel et relationnel.

Le bilan lésionnel retrouve :

-Une destruction de la MP du III°, non synthésable, associée à une plaie délabrante dorsale avec dilacération de l’appareil extenseur. Le médius reste vascularisé.

-Une perte de substance interne de la base du II°, sans dévascularisation ni trouble sensitif. Le paquet collatéral est fortement contus mais en continuité relative.

-Une fracture complexe de la base du pouce avec délabrement des masses musculaires de 1ere commissure.

Deux options sont présentées au blessé après réalisation d’un bloc antalgique:

1-Une option conservatrice, avec arthroplastie de MP du médius (en urgence ou différée), et couverture de la perte de substance par lambeau régional. Avantage esthétique, mais bénéfice fonctionnel aléatoire.

2- Une option plus fonctionnelle de sacrifice du 3° rayon et chéiroplastie de la face interne de l’index. Intervention en 1 seul temps opératoire.

Après discussion avec le blessé, on opte finalement pour le sacrifice du III° rayon, ce qui permet de couvrir la face dorsale de la main et la base de l’index (principe de chéiroplastie). La néo-commissure entre M2 et M4 est fermée grâce à un fragment de tendon du médius (laçage entre les deux métacarpiens). Les masses musculaires de la 1° commissure bénéficient d’un parage associé à la synthèse de la base de M1 par un simple brochage intermétacarpien qui sera retiré vers la 6° semaine.

Les suites opératoires sont simples la cicatrisation est acquise en 2 à 3 semaines.

-Rééducation immédiate et intensive (à l’exception de la colonne du pouce).

-Reprise de travail à 6 mois, au poste initial.

-Résultat à 1 an : Aspect esthétique et fonctionnel.

Ce dossier illustre la nécessité d’exposer au blessé les différentes solutions envisageables avec leurs conséquences respectives. Dans ce cas, application du principe du TTMP.Une blessure similaire chez un sujet jeune ou un blessé de sexe féminin aurait sans doute conduit à discuter de façon plus pressante une solution conservatrice.