Dégantage dorsal de la main.

Ce patient trentenaire, droitier, a été victime d’un traumatisme grave de la main droite sur son lieu de travail. Il s’agissait d’un dégantage dorsal de la main avec fracture du deuxième métacarpien. Il a été pris en charge initialement dans un hôpital local, a bénéficié d’un brochage du deuxième métacarpien ainsi que d’une suture simple des différentes plaies de la main. On note deux plaies opératoires en face dorsale du poignet, dont on ne comprend pas la justification.

L’évolution est marquée par une nécrose progressive du dos de la main, qui conduit le patient à contacter un centre spécialisé avec deux semaines de retard. À l’entrée, la plaie présente des difficultés de cicatrisation, et une nécrose étendue apparaît entre la deuxième et la troisième semaine. Un parage est réalisé au bloc opératoire, avec réalisation d’un lambeau radial pédiculé dans le même temps. Le site donneur est partiellement laissé à la cicatrisation.

La cicatrisation du lambeau est acquise sans difficulté, la fracture du deuxième métacarpien consolide dans les délais habituels. À trois ans de recul, la fonction est restituée, l’aspect esthétique de la main et du site donneur du lambeau est correct. Le patient a repris son activité professionnelle initiale.

Discussion

Le regantage de la main au stade de l’urgence n’est pas constitutif d’une faute, même si l’apparition d’une nécrose était prévisible. Les soins ont été organisés au domicile avec une surveillance par l’infirmière, mais l’absence de contrôle par le chirurgien et l’absence de proposition thérapeutique devant l’apparition de la nécrose est à l’évidence discutable, conduisant le patient à consulter de sa propre initiative.

Lors de son entrée dans un service spécialisé, il a été décidé de temporiser quelques jours dans le but d’évaluer la vitalité des berges de la plaie. Finalement, un parage a été réalisé avec d’emblée réalisation d’un lambeau radial (chinois) préféré au lambeau interosseux postérieur en raison des deux plaies localisées en face dorsale du poignet. D’autres solutions auraient pu être discutées en l’absence de solutions locales :

-Une greffe de peau était envisageable avec un résultat esthétique et fonctionnel aléatoire sur une telle surface.

-Le lambeau interosseux postérieur était contre-indiqué par les plaies dorsales du poignet.

-Les solutions à distance (lambeau libre) sont possibles, mais de réalisation technique plus exigente.

- On reproche au lambeau chinois les séquelles du site donneur et le sacrifice de la radiale, mais il présente l’avantage de sa facilité d’exécution et d’une bonne surface de couverture.

-Pour des raisons esthétiques, en particulier chez un sujet féminin, on aurait pu discuter de la réalisation d’un lambeau inguinal (libre ou pédiculé) dont le site donneur est plus facile à masquer.