Analyse d'un échec: Nécrose dorsale de la main.

Ce patient âgé, particulièrement fragile (sous chimiothérapie pour une néoplasie pulmonaire) présente une plaie délabrante, et surinfectée de la main gauche quelques jours après morsure de chien. En application du principe du TTMP, on prévoit un parage de la plaie, dont on tente la couverture par la réalisation d’un lambeau intermétacarpien centré sur le troisième espace, avec fermeture immédiate du site donneur. La tension de la suture est jugée « acceptable ».

L’Intervention ne pose pas de difficulté particulière, les suites initiales sont simples mais une nécrose étendue du dos de la main apparait à 8 jours pour laquelle plusieurs solutions sont envisagées en l’absence de solution locale :

-La greffe de peau est contre-indiquée par la nature septique de la plaie

-Les solutions régionales (lambeau interosseux/lambeau chinois) sont évoquées mais rapidement contre-indiquées par l’âge et l’état physiologique du patient.

On opte finalement pour la réalisation de pansements en aspiration continue (TPN : thérapie à pression négative) dans le cadre d’une HAD qui permet en quelques semaines d’obtenir la cicatrisation de la plaie initiale. Pendant la phase de cicatrisation, la main est immobilisée en légère flexion de MP, la rééducation n’est reprise que dans un second temps.

Clairement la situation physiologique du patient n’a pas été correctement prise en compte, et la suture directe du site donneur du lambeau, dont on constate la désunion après quelques jours, était sans doute une erreur d’appréciation. Il aurait peut-être été préférable d’en assurer la couverture par une greffe de peau.

Il n’est pas dans nos habitudes de confier ce type de plaie à la cicatrisation dirigée, et c’est sous l’impulsion d’une IDE rompue à ce type de pansements que cette solution a été proposée, avec un bénéfice esthétique et fonctionnel complet pour le blessé.

On peut penser qu’appliquée à un patient plus jeune, la solution locale était possible, mais le problème de la couverture d’une nécrose secondaire restait entier.  Les solutions régionales sont classiques (lambeau radial, interosseux postérieur), encore que pour des raisons esthétiques, on pourrait leur préférer une solution à distance (lambeau inguinal par exemple).

Bien qu’incompatible avec le principe du TTMP, la cicatrisation dirigée en aspiration continue constitue une option « de dernier recours » dans les cas inaccessibles aux méthodes de couverture conventionnelles.