Main de presse: ce qu'il ne faut pas faire.

Cette patiente de 51 ans, droitière, est reçue en consultation 6 mois après un écrasement de la main gauche par une machine outils. Pas de fracture, pas de dévascularisation ni de trouble neurologique. Il s’agissait d’une main de presse « simple».

Elle a été reçue aux urgences d’un autre établissement par un chirurgien de la main qui s’est contenté de soins locaux, sans accompagnement rééducatif.

Reçue à 6 mois en centre spécialisé à la demande de son médecin traitant, la plaie a cicatrisé, mais laissant un revêtement cutané cicatriciel, dystrophique et adhérent. Pas ou peu de douleurs, mais une main figée en semi-flexion, avec des MP à 0/30, des IPP à 0/70 et un écart pulpo-palmaire > 50mm à l'origine une incapacité de reprise de travail depuis l’accident. La mesure de force est impossible (mesure numérique).

La patiente est confiée à un centre de rééducation spécialisé en hospitalisation complète pour prise en charge intensive. La reprise de travail ne sera possible qu’après 1 an d’évolution

De nombreuses erreurs entachent ce dossier même s’il n’y avait pas d’urgence vasculaire, et l’urgentiste a eu la présence d’esprit de retirer l’alliance:

1. Aucun parage de plaie n’a été réalisé, et la cicatrisation n’a été acquise qu’après plusieurs semaines de soins locaux
2. Aucun accompagnement rééducatif n’a été réalisé.

A l’évidence la gravité de cet accident a été sous-évaluée. Il aurait été judicieux de prévoir rapidement un parage de la plaie et en fonction des constatations, plusieurs options étaient possibles:

• Une cicatrisation dirigée en l’absence d’exposition des tendons extenseurs
• Une solution locale (plastie cutanée), à priori difficilement envisageable dans ce contexte
• Une greffe de peau épaisse
• Un lambeau de couverture, dont les modalités peuvent être discutées

Dans tous les cas, une prise en charge rééducative aurait dû être instituée le plus rapidement possible.

Dans ce dossier, l’absence de prise en charge adaptée dès le stade de l’urgence a compromis les chances de récupération et prolongé la suspension de l’activité professionnelle.

Le principe du TTMP (Tout en un Temps et Mobilisation Précoce) avait toute sa place dans ce dossier.