Ecrasement grave de la main

Ce patient de 43 ans, droitier, travailleur manuel, a été victime d’un écrasement grave de la main droite 48h avant sa prise en charge spécialisée (poids estimé environ 1 tonne). Il a été initialement reçu dans un service d’urgence périphérique, où lui ont été prescrits un traitement antalgique et des soins infirmiers.

Le patient se présente de sa propre initiative dans un service spécialisé 2 jours après l’accident. Il décrit des douleurs «insupportables», associées à une perte de sensibilité des chaines digitales. L’examen clinique retrouve des plaies multiples palmaires et dorsales de la main, un œdème important, sans dévascularisation digitale mais discrimination sensitive fortement altérée. La radiographie retrouve une fracture déplacée de la diaphyse de P1 du médius.

Le patient est pris en charge au bloc opératoire sous anesthésie générale. Après lavage abondant des plaies, on procède à des incisions de décharge multiples, palmaires et dorsales, avec ouverture du canal carpien. La fracture du médius est stabilisée par un vissage axial (diamètre 3mm).

L’évolution est simple, les plaies digitales et en paume sont fermées après quelques jours, la plaie dorsale de la main, dont on pouvait craindre la nécrose, cicatrise en quelques semaines. La rééducation est commencée de façon précoce, la consolidation de la fracture est constatée à 2 mois. À 6 mois la mobilité est correcte, la force mesurée à 80% par rapport au coté opposé.

 A l’évidence, la gravité potentielle de ce traumatisme a été sous-estimée, avec apparition de l’équivalent d’un syndrome de loge qui peut se constituer à la main voire aux chaines digitales. L’urgence était d’assurer la « décompression » de la main par le lavage des plaies, l’évacuation des hématomes que l’on complétera par plusieurs incisions de décharge. En application du principe du TTMP (tout en un temps et mobilisation précoce), la fracture a été stabilisée par un vissage axial en dépit de la proximité des plaies, dans le but d’autoriser une mobilisation précoce des chaines digitales.

Dans ce contexte, la décision d’aponévrotomie en urgence ne se discutait pas, ce qui pouvait prêter à discussion concerne le mode de stabilisation fracturaire.

-Le traitement orthopédique a été réfuté en raison du déplacement fracturaire et par la nécessité d’une mobilisation précoce.

-La stabilisation par fixation externe est classique, mais la réduction est souvent difficile et partielle.

-Le brochage (axial, en croix, ...) était possible, mais la stabilité du montage jugée peu compatible avec une mobilisation rapide

-La pose d’une plaque diaphysaire était possible, mais non dénuée de risque du fait de l’incision de décharge au dos de la 1° phalange.