Récit clinique
Cette jeune fille de 16 ans, droitière, scolarisée, présente des plaies multiples dorsales de la main gauche par bris de verre. L’exploration révèle une plaie contuse et pénétrante en face dorsale de MP du 3° rayon, avec solution de continuité partielle du tendon extenseur et communication articulaire. L’articulation bénéficie d’un lavage–synovectomie, le tendon extenseur est remis en continuité par quelques points PDS 4/0. La plaie dorsale sur la MP du 4° rayon est superficielle et bénéficie d'une suture directe sur drainage filaire. L’étendue de la perte de substance en face dorsale de MP du 3° ne permet pas la suture directe de la plaie sans mise en tension des parties molles. Plusieurs solutions sont évoquées:
-La cicatrisation dirigée est écartée en raison de l’exposition de l’appareil extenseur.
-La suture directe n’est pas envisageable sans une mise en tension jugée excessive des parties molles.
-Une greffe de peau totale est envisageable, avec un risque de difficulté de cicatrisation et de cicatrice dystrophique et adhérente.
-Les lambeaux régionaux (chinois et IOP) sont jugés excessifs d’emblée, et réservés à une éventuelle solution de recours.
-Les lambeaux à distance (libres ou pédiculés) : inguinal, brachial externe, … sont une alternative intéressante dans un but esthétique
En application du principe du TTMP et après en avoir discuté avec la blessée et son père, on opte pour la couverture de la perte de substance par lambeau intermétacarpien dont le site donneur est suturé à point séparés non résorbables. On réserve les options régionales ou à distance en solution de 2° intention en cas d’échec de la solution locale. Une immobilisation en position de fonction est portée pendant 2 à 3 semaines, les soins sont réalisés au domicile par une IDE. Les suites sont simples, la cicatrisation est acquise à 15 jours, la raquette cutanée n’a présenté aucune souffrance ischémique.
Dans le cas présent, on a opté pour une solution locale pour deux raisons essentielles :
-La faible étendue de la perte de substance.
-La rançon cicatricielle « acceptable » du site donneur fermé d’emblée.
Une perte de substance étendue aurait conduit à réaliser un lambeau à distance, probablement inguinal, pour des raisons esthétiques au site donneur.
POINTS À RETENIR
Plaie et perte de substance au dos de la main.
Stratégie thérapeutique
