Paralysie Médio-radiale traumatique

Cette jeune femme est adressée une semaine après un écrasement du bras gauche par un portail électrique. Le bras est resté bloqué environ 30 minutes. Transportée aux urgences locales par les pompiers, elle n’a été reçue en service spécialisé que 10 jours plus tard pour paralysie radiale. Aucune mesure de surveillance n'a été proposée par le service des urgences.

L’examen clinique retrouve une ecchymose au tiers moyen du bras gauche. On confirme l’aspect de « main en faux », avec paralysie des releveurs du poignet, du pouce et des doigts longs. Plus étonnant, on retrouve également un défaut de flexion active du pouce et du FCP de l’index évoquant une souffrance motrice du médian. Un EMG et une IRM sont demandés en urgence.

-L’EMG confirme la présence d’un double bloc de conduction motrice (80% pour le radial, 45% pour le médian) au bras gauche, sans autre anomalie.

-L’IRM retrouve des signes évocateurs de souffrance du médian et du radial (œdème traumatique autours du radial (*), épaississement du médian (**)). On met en place une orthèse en position I+ pour le poignet et les chaines digitales, une prise en charge rééducative est organisée sans attendre dans le but de prévenir l’enraidissement articulaire

-A 3 semaines, on constate d’une amélioration partielle de la souffrance motrice du médian, avec une flexion active du pouce restaurée. La situation est inchangée pour le radial.

-A 3 mois, la paralysie motrice du médian est totalement résolutive, la paralysie radiale s’améliore partiellement du point de vue clinique tandis que l’EMG ne retrouve pas d’amélioration des paramètres moteurs du radial.

-A 6 mois, on constate une récupération complète des fonctions motrices de la main.

L’accident initial n’aura finalement pas eu de conséquences graves, mais la lésion a sans aucun doute été sous-estimée. Étant donné la sévérité et la durée de la compression, avec d’emblée paralysie radiale, un bilan neurovasculaire aurait dû être demandé dès le stade de l’urgence (échodoppler/échographie des gros vaisseaux), et une surveillance attentive organisée devant le risque du développement d’un syndrome de loge aiguë dans les heures qui ont suivi l’accident. Certains auteurs recommandent la prescription de corticoïdes.

L’association de souffrance radiale et du médian est peu commune, et dans ce dossier, la paralysie motrice du médian n’a pas été constatée d’emblée.

A 3 mois, devant l’absence d’amélioration des paramètres électriques, une indication opératoire a été évoquée par les neurologues, mais rapidement réfutée au profit d’une surveillance et poursuite de l’accompagnement rééducatif devant l’amélioration clinique évidente.

Hormis l’évidente sous-estimation de la gravité potentielle de la compression initiale, sans conséquences, ce type de compression est généralement de bon pronostic (en l’absence de plaie/fracture de l’humérus), la récupération étant souvent longue, au-delà de 3 à 6 mois. L’accompagnement rééducatif est indispensable, comme la mise en place d’orthèse poignet-main.

Les indications opératoires sont rares, sauf fracture, plaie ou hématome compressif identifié, auquel cas la chirurgie doit être envisagée rapidement. En l’absence d’élément compressif identifié, la chirurgie est proposée en l’absence de récupération complète après quelque mois de surveillance, sans consensus franc concernant ce délai, qui semble correspondre à un minimum de 3 à 4 mois. Une chirurgie de décompression au bras ou une chirurgie palliative sera envisagée en fonction de l’orientation étiologique.

Ref :

MacKay BJ et al. (2021). Evidence-Based Approach to Timing of Nerve Surgery: A Review. Annals of Plastic Surgery. DOI : 10.1097/SAP.0000000000002767

Neeraj Vij 1,et al. Etiology, Diagnosis, and Management of Radial Nerve Entrapment (2021). Anesthesiology and Pain Medicine, 11(1), e112823. DOI : 10.5812/aapm.112823