Récit clinique
Ce patient de 58 ans, boucher charcutier, droitier, présente une amputation de l’hémipulpe dominante (radiale) de l’index gauche par un coup de feuille (hachoir). Le fragment amputé a été jeté en même temps que la préparation culinaire. Le bilan radiographique ne retrouve pas de solution de continuité de la phalangette qui est exposée par la perte de substance.
À l’arrivée au service spécialisée, le patient est demandeur d’une amputation dans le but de reprendre au plus vite son activité professionnelle. La discussion s’engage avec le patient en lui présentant différentes options :
-Amputation à la base de la troisième phalange
-Cicatrisation dirigée
-Greffe de peau totale
-Lambeau homodactyle a contrario (+/- resensibilisé)
-Plastie d’échange pulpaire à partir d’un doigt donneur
-Plastie d’échange pulpaire de l’index avec greffe de peau sur le site donneur
-Transfert libre de pulpe
La cicatrisation dirigée est difficile à envisager en raison de l’importance de l’amputation. La greffe de peau totale serait réalisable, mais l’exposition partielle de la phalange fait courir le risque de difficulté de cicatrisation et d’un revêtement cutané dystrophique. Le lambeau homodactyle est possible, sa resensibilisation reste aléatoire. La plastie d’échange pulpaire à partir d’un doigt long est possible, avec des séquelles fonctionnelles sur le site donneur. Le transfert libre de pulpe est réservé au sujet jeune, il est contre-indiqué dans ce cas particulier.
Après réflexion et discussion avec le patient, on opte pour une plastie d’échange pulpaire à partir de l’hémipulpe ulnaire de l’index, qui est levée en îlot sensible et vascularisé de manière à restaurer une hémipulpe radiale sensible. Le site donneur bénéficie d’une greffe de peau total. A 3 mois, le patient a repris son activité professionnelle, la sensibilité discriminatoire est à 4 mm au contrôle du 6° mois.
L’adhésion du patient au projet de reconstruction est impérative, avec exposé des solutions possibles, leurs implications et contre-indication potentielles. Dans ce cas, l’application du principe du TTMP a permis une reprise rapide de mobilité et d’activité professionnelle dès la cicatrisation. Le patient n’est pas demandeur d’une reprise concernant la dystrophie unguéale
POINTS À RETENIR
Amputation partielle de l'index
