Plaie dorsale contuse du IV° rayon

Ce patient de 58 ans, droitier, a présenté la veille de sa consultation en centre spécialisé, une plaie délabrante au dos de P2 du 4° de la main gauche par tronçonneuse, suturée dans un service de proximité, sans exploration.

L’exploration chirurgicale secondaire révèle une plaie fortement contuse, et une altération sévère du tendon extenseur, sans solution de continuité. Après parage, il existe une perte de substance d’environ 2 cm2, dont la suture directe n’est pas possible. On réalise un lambeau interdigital de type cross-finger désépidémisé et retourné, complété par une greffe de peau totale, prise au niveau de l’avant-bras.

Les soins locaux sont poursuivis pendant deux à trois semaines, une mobilisation douce des chaînes digitales est autorisée sous couvert de syndactylie avec le médius. Les deux rayons sont séparés après un mois.

Il semble évident que cette plaie n’aurait pas dû être suturée sans exploration en raison du type de traumatisme. Dans le cas présent, il n’y avait pas de geste particulier à proposer sur le tendon extenseur, mais la suture directe de cette plaie fortement contuse était probablement promise à la nécrose dorsale ou tout du moins à une cicatrisation de longue durée, et d’aspect dystrophique.

Plusieurs solutions locales ont été évaluées:

• Greffe de peau totale, récusée en raison de l’étendue de la perte de substance et de l’aspect sévèrement contus du tendon extenseurs.
• Les lambeaux de proximité de type inter-métacarpiens ne permettent pas de couvrir aisément la face dorsale de la deuxième phalange.
• Le lambeau cross-finger simple n’est pas adapté à une perte de substance dorsale.

Les lambeaux à distance de type lambeau radial peuvent couvrir une perte de substance distale mais au prix d’un délabrement important du site donneur.

On a donc opté pour un lambeau cross-finger désépidermisé dans le but d’apporter un tissu sain et vascularisé comme support d’une greffe de peau totale, prise au niveau de l’avant-bras homolatéral. Le lambeau a été prélevé en face dorsale du 3°rayon.