"Main de presse": Stratégie thérapeutique

Ce patient âgé de 44 ans, droitier, agriculteur, a été victime d’un écrasement de la main droite sur son lieu de travail. Le bilan lésionnel initial fait état d’une plaie transversale au dos de la main, avec fractures métaphysaires peu déplacées des 4 métacarpiens. Un traitement orthopédique a été décidé après suture de la plaie dorsale.

Le patient est reçu en centre spécialisé à 5 semaines de l’accident. A l’entrée, le bilan est inquiétant:

-La main est figée en raison d’une immobilisation en position inappropriée (MP en extension) depuis 5 semaines.

-La fracture de M5 est en voie de consolidation, mais les fractures de M2, M3 et M4 présentent un risque d’évolution pseudarthrosique, et ne permettent pas une prise en charge rééducative intensive.

2 options sont présentées au patient :

-Soit poursuive l’immobilisation en cours.

-Soit renforcer la stabilité des fractures et commencer une rééducation rapide.

Désireux de reprendre au plus vite son activité, le patient opte pour une stabilisation secondaire des fractures de M2M3 et M4, avec prise en charge rééducative immédiate. L’intervention est menée dès les jours suivants sous ALR et contrôle scopique, un simple brochage de distal en proximal est réalisé sur chaque rayon concerné. Une prise en charge journalière chez le kiné permet de récupérer rapidement la mobilité. À cinq mois extension et enroulement sont corrects, la force de prise est mesurée à 60 % du côté opposé. La reprise de travail est autorisée au 6° mois.

Le traitement orthopédique de fractures métacarpiennes faiblement déplacées n’était pas un non-sens, mais dans le cadre d’un écrasement grave, une prise en charge rééducative précoce était nécessaire, afin d’éviter un enraidissement qui survient toujours rapidement.

En matière de « main de presse », deux options :

• En l’absence de lésion osseuse, articulaire ou tendineuse, une prise en charge rééducative rapide est toujours préférable.
• En cas de lésion fracturaire, une stabilisation osseuse suffisamment résistante pour autoriser une mobilisation rapide est à privilégier.

Dans le cas présent, le traitement orthopédique n’était pas compatible avec la mobilisation des chaînes digitales. En application du principe du TTMP, il aurait donc été préférable d’envisager une stabilisation chirurgicale immédiate. On peut objecter que la présence de fracture ouvertes limitait les solutions techniques d’ostéosynthèse, mais un simple brochage, voire un vissage axial aurait été indiqué.